Greifenklaustr. 31
Kontakt
06244/905072
Online Termin Anfrage
Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.
Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.
-
Schritt
1
von 2
Name des Patienten:
*
Vorname
Nachname
Bitte geben Sie hier Ihren Vor- und Nachnamen ein, wie er auf Ihrer Krankenversichertenkarte aufgeführt ist.
Terminauswahl:
*
Akupunktur
Ärztliches Gutachten für den Führerschein
Lungenfunktionstest
Langzeit-Blutdruckmessung
Bitte wählen Sie aus, für welchen Grund Sie einen Termin ausmachen möchten. Falls Sie mehrere Anliegen haben, schicken Sie uns bitte für jedes Anliegen eine separate Anfrage.
E-Mail:
*
Bitte geben Sie hier Ihre E-Mail an, damit wir Sie im Falle von Nachfragen erreichen können.
Telefonnummer:
*
Bitte geben Sie hier Ihre Telefonnummer an, damit wir Sie im Falle von Nachfragen erreichen können.
Datum / Zeit
Datum
Zeit
Bitte wählen Sie das von Ihnen gewünschte Datum und Uhrzeit aus. Bitte beachten Sie, dass es nicht bedeutet, dass dieses Datum zur Verfügung stehen wird.
Zusätzliche Angaben:
Hier können Sie zusätzliche Angaben und/oder Informationen mitteilen.
Weiter
Vorschau aktualisieren...
Dies ist eine Vorschau deiner Übermittlung. Sie ist noch nicht eingereicht worden!
Bitte nimm dir einen Moment Zeit, um deine Angaben zu überprüfen. Du kannst auch zurückgehen, um Änderungen vorzunehmen.
Zurück
Absenden
Copyright © Praxis Dr. Cernovski
67599 Gundheim Greifenklaustr. 31
Tel: +49 6244/905072
Datenschutzerklärung
Impressum